Rattachement des tumeurs

Une fois un import intégré et ses signalements rapprochés d’un patient par l’identito-vigilance, le système décide, pour chaque signalement, à quelle tumeur il appartient. Cette page décrit ce qu’il fait, et pourquoi. Elle s’adresse aux data managers qui préparent les imports et aux ARC qui reprennent la main derrière l’automate.

Trois issues possibles

Issue	Ce qui se passe	Dans l’application ARC
Créer une tumeur	Une tumeur « à traiter » est créée, avec sa seule topographie et son registre. Le signalement y est rattaché d’office.	Tumeur à traiter, signalement rattaché
Proposer un rattachement	Le signalement est posé sur une tumeur existante. L’ARC confirme, ou le renvoie sur le patient.	Signalement pré-rattaché
Laisser sur le patient	Le signalement reste porté par le patient, sans tumeur.	Signalement à rattacher

Créer une tumeur demande des règles solides. Proposer peut être plus souple, puisqu’un ARC confirme toujours une proposition.

Une décision par lésion

Un signalement peut décrire plusieurs organes. Le système le découpe en lésions, une par site codé, et décide pour chacune. Le compte rendu d’anatomopathologie d’une pièce de cystoprostatectomie, qui décrit une tumeur de la vessie et une tumeur de la prostate, peut ainsi aller sur deux tumeurs.

Typologie	Lésions	Latéralité
ACP	Une par code ADICAP ou couple SNOMED (deux codes identiques n’en font qu’une)	Oui
PMSI	Le code caractérisant, plus chaque diagnostic associé cancer d’un autre organe	Non
ALD	Le code caractérisant	Non
Générique	Le couple topographie / morphologie	Non
RCP	Une par tumeur décrite dans la fiche (primitive, autre primitive, métastase)	Oui
Dépistage	Une seule, et seulement si le diagnostic final est « cancer »	Non

En PMSI et en ALD, quand aucun code cancer n’est valide mais qu’un code de métastase (C77 à C79) est présent, il devient une lésion « métastase » sans organe. Un signalement sans aucune lésion reste sur le patient.

L’arbre de décision

Chaque lésion pose les questions dans l’ordre ; la première réponse « oui » arrête le parcours. « Organe » veut dire groupe topo : deux topographies du même groupe désignent le même organe, pour ne pas dédoubler une tumeur sur une variation de sous-site. Pour une hémopathie (lymphome, leucémie, myélome…), l’organe est son groupe morpho, quelle que soit la topographie codée : une leucémie déclarée par un séjour sans localisation retrouve ainsi la tumeur codée sur la moelle osseuse.

1. Le tronc commun

flowchart TD
    Q1{"Métastase ou<br/>primitif inconnu ?"} -->|oui| R1["Proposer à la seule tumeur<br/>d'incidence de moins de 2 ans,<br/>sinon laisser"]
    Q1 -->|non| Q2{"Sans organe<br/>ni morpho exploitable ?"}
    Q2 -->|oui| L2["Laisser sur le patient"]
    Q2 -->|non| N{"Le patient a-t-il<br/>une tumeur ?"}
    N -->|aucune| A1{"Création possible ?"}
    A1 -->|oui| C1["Créer une tumeur"]
    A1 -->|non| L1["Laisser sur le patient"]
    N -->|au moins une| S2(["Suite : schéma 2"])

2. Le patient a au moins une tumeur

flowchart TD
    B1{"Aucune tumeur<br/>du même organe ?"} -->|oui| C2["Créer une tumeur,<br/>sinon laisser"]
    B1 -->|non| B2{"Voie urinaire ?"}
    B2 -->|oui| L3["Laisser sur le patient"]
    B2 -->|non| B3{"Plusieurs tumeurs<br/>de cet organe ?"}
    B3 -->|oui| D["Départager : un gagnant<br/>est proposé, sinon laisser"]
    B3 -->|non| S3(["Suite : schéma 3"])

3. Une seule tumeur de cet organe

flowchart TD
    H{"Histologie<br/>différente ?"} -->|oui| C3["Créer une tumeur,<br/>sinon proposer"]
    H -->|non| CB{"Comportement<br/>différent ?"}
    CB -->|oui| C4["Créer une tumeur,<br/>sinon proposer"]
    CB -->|non| CO{"Organe pair,<br/>côtés opposés ?"}
    CO -->|oui| C5["Créer une tumeur,<br/>sinon proposer"]
    CO -->|non| OP{"Organe pair sans latéralité,<br/>délai dépassé ?"}
    OP -->|oui| C6["Créer une tumeur,<br/>sinon proposer"]
    OP -->|non| P["Proposer un rattachement<br/>à cette tumeur"]

Cliquer sur un schéma l’ouvre en plein écran, où les boutons + et − (ou Ctrl + molette) permettent de zoomer.

Les questions, une à une

Métastase ou primitif inconnu ?
Comportement /6, topographie C80, rôle « métastase » en RCP, ou métastase seule en PMSI / ALD. Le signalement est proposé à la seule tumeur du patient dont l’incidence date de moins de 2 ans. S’il n’y en a aucune, ou plusieurs, il reste sur le patient : la métastase d’un primitif encore inconnu ne doit pas se rattacher au mauvais cancer. Jamais de création.

Sans organe ni morpho exploitable ?
La lésion n’a pas de groupe topo : elle reste sur le patient.
Exception hémato : le groupe morpho d’une hémopathie tient lieu d’organe, et la lésion continue dans l’arbre.

Le patient n’a aucune tumeur ?
Toutes ses tumeurs comptent, tous registres confondus. Création, si elle est possible ; sinon le signalement reste sur le patient.

Aucune tumeur du même organe ?
Création, si elle est possible ; sinon le signalement reste sur le patient.
Exception hémato : on compare le groupe morpho, même quand une topographie est codée.

Voie urinaire ?
Bassinet, uretère, vessie (C65 à C68) déjà présents : le signalement reste toujours sur le patient, l’ARC tranche.

Plusieurs tumeurs de cet organe ?
Le module de départage cherche un gagnant (voir plus bas).

Histologie différente ?
Le groupe morpho est précis des deux côtés (hors « non précisé ») et différent : c’est un second cancer.

Comportement différent ?
Connu des deux côtés et différent, par exemple un in situ (/2) déjà connu et un infiltrant (/3) qui arrive.

Organe pair, côtés opposés ?
Gauche d’un côté, droite de l’autre.

Organe pair sans latéralité, délai dépassé ?
Le signalement n’a pas de latéralité et arrive longtemps après l’incidence de la tumeur : plus de 3 mois pour l’ACP, plus de 2 ans pour toutes les autres sources (qui ne portent presque jamais de latéralité).

Si aucune question n’a répondu « oui », le signalement est proposé sur la tumeur de cet organe : c’est le cas le plus courant, le suivi d’un cancer connu.

Création possible

Une lésion ne crée une tumeur que si les trois conditions sont réunies :

le droit de créer est donné pour la ligne (colonne can_create_tumor, ou le défaut de la typologie : oui pour l’ACP, le PMSI et le Générique, non pour l’ALD, la RCP et le Dépistage) ;
le comportement est /2 (in situ) ou /3 (infiltrant). Un comportement /0, /1 ou illisible ne crée jamais, sauf quand la source affirme un cancer : un dépistage « cancer », une RCP ou une source générique comptent alors comme /3 ;
la lésion est principale : en PMSI, le code caractérisant, et seulement s’il vient du diagnostic principal ou relié, jamais d’un diagnostic associé.

Quand la création n’est pas possible, le signalement est proposé sur la tumeur du même organe si elle existe, sinon il reste sur le patient. Le système ne retire jamais le droit de créer au nom de la fiabilité d’une source : c’est la décision du data manager.

Le départage

Quand plusieurs tumeurs ont l’organe de la lésion, les critères s’appliquent dans l’ordre :

même groupe morpho (seulement si celui de la lésion est précis) ;
même comportement (seulement s’il est connu) ;
même latéralité (seulement si la lésion en a une) ;
incidence la plus proche du signalement.

Chaque critère garde les tumeurs qui le passent ; un critère qui n’en garderait aucune est ignoré. S’il ne reste qu’une tumeur, le signalement lui est proposé ; si l’égalité tient jusqu’au bout, il reste sur le patient.

À quoi le signalement est comparé

Toutes les tumeurs du patient, quel que soit le registre qui les suit et leur statut, exclues comprises. Une tumeur créée appartient au registre qui a importé le signalement.
Pour chaque tumeur, ce que l’ARC a codé. Ce qu’il n’a pas encore codé (morpho, comportement, latéralité, date d’incidence) est lu sur les signalements rattachés (validés) à cette tumeur. Les signalements seulement pré-rattachés ne comptent pas.
Le système ne modifie jamais une tumeur existante.

Au sein d’un même patient, les sources à morpho précise (ACP, RCP, Générique) passent en premier, puis les autres par date : une tumeur naît de la donnée la plus riche.

Paramètres réglables

Ces valeurs sont des réglages, modifiables sans toucher à l’arbre :

délai métastase : 2 ans ;
délai organe pair sans latéralité : 3 mois pour l’ACP, 2 ans pour toutes les autres sources ;
organes pairs (bassinet et uretère s’arrêtent avant, à la question « voie urinaire ») :
- glandes salivaires (C08) ;
- amygdale (C09, à confirmer) ;
- cavité nasale (C30) ;
- sinus (C31) ;
- poumon (C34) ;
- plèvre (C38.4) ;
- sein (C50) ;
- testicule (C62) ;
- rein (C64) ;
- bassinet (C65) ;
- uretère (C66) ;
- œil (C69) ;
- surrénale (C74).

La règle d’or

Un ARC a touché, l’automate ne touche plus. Dès qu’un ARC a exclu un signalement, annulé son exclusion, validé, renvoyé ou rattaché un de ses liens, le système ne revient plus jamais dessus. Les relances (nouvel import du même patient, arbitrage d’identité) ne revisitent que les signalements auxquels personne n’a touché. Un signalement exclu n’entre pas dans l’arbre.

Exemple du cycle de vie d’une fiche patient

Mme Lefèvre n’est pas encore connue du registre. Ses signalements arrivent au fil des imports :

Mars 2025, biopsie du sein gauche (ACP)
Carcinome canalaire infiltrant. Aucun patient ne correspond : l’identito-vigilance le crée. Il n’a aucune tumeur et la création est possible : tumeur 1 (sein gauche) créée, la biopsie y est rattachée.

Avril 2025, séjour de chimiothérapie (PMSI)
Diagnostic relié C50.9. Une seule tumeur du sein, pas d’histologie précise ni de latéralité, même comportement, un mois après l’incidence (délai PMSI de 2 ans) : proposé sur la tumeur 1.

Janvier 2026, métastase hépatique (PMSI)
C78.7 seul : lésion métastase sans organe. La tumeur 1 est la seule de moins de 2 ans : proposé sur la tumeur 1.

Septembre 2026, biopsie du sein droit (ACP)
Carcinome lobulaire infiltrant. Même groupe morpho que la tumeur 1 et même comportement, mais le sein est un organe pair et les côtés sont opposés : tumeur 2 (sein droit) créée.

Novembre 2026, séjour de chimiothérapie (PMSI)
C50.9 sans latéralité. Deux tumeurs du sein : le départage ne trouve de différence que sur l’incidence, la plus proche est celle de la tumeur 2 : proposé sur la tumeur 2.

Février 2027, ALD côlon
Aucune tumeur du côlon, mais l’ALD n’a pas le droit de créer par défaut : le signalement reste sur le patient, « à rattacher », et l’ARC décide s’il ouvre une tumeur.

À la fin
La fiche porte deux tumeurs « à traiter » : la tumeur 1 (sein gauche) avec la biopsie rattachée et deux séjours pré-rattachés, la tumeur 2 (sein droit) avec la biopsie rattachée et un séjour pré-rattaché, et l’ALD côlon à rattacher.